（一）基本案情

被告人金叶，男，汉族，1979 年4 月10 日出生。

被告人陶玉铨，男，汉族，1982 年12 月30 日出生。

被告人张川，男，汉族，1981 年11 月28 日出生。

被告人高峰，男，汉族，1980 年12 月24 日出生。

被告人顾翠霞，女，汉族，1959 年6 月26 日出生。

2017年1月初，被告人金叶因经营管理的淮安仁济医院就诊病人较少、经济效益不佳，与被告人陶玉铨等商议，决定采用“交100元住院”的口号对外宣传，吸引经济困难的病人住院。此后，金叶授意陶玉铨、张川、高峰、顾翠霞为住院病人开具大、小价额的两种处方，将实际发生的小额处方上的药品用于病人治疗，使用大额处方上的虚增药品金额向医保经办机构申请报销，套取药品差额。2017年1 月至11 月，金叶等人以上述方法收治参加医保的住院病人364人次，骗取医疗保险资金39.8万余元。上述违法所得被医院占有后使用，部分用于填补就诊病人的住院费用，部分用于发放员工工资。

被告人金叶经民警电话通知投案，并按案民警要求代为通知其他四名被告人投案。金叶在人社局执法部门查处期间，主动退缴违法所得。

　　（二）裁判结果

本案由江苏省淮安市淮安区人民法院审理。宣判后，在法定期限内没有上诉、抗诉，原判已发生法律效力。

法院审理认为，被告人金叶、陶玉铨等五人以非法占有为目的，虚构事实、隐瞒真相，以伪造的证明材料骗取 “新农合”医保资金，数额巨大，其行为均已构成诈骗罪。金叶系主犯。陶玉铨等四人系从犯，依法减轻处罚。五被告人均具有自首情节，可依法从轻处罚。金叶退缴全部违法所得，可从轻处罚。据此，依法以诈骗罪判处金叶有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金人民币四十二万元；同时禁止金叶在缓刑考验期限内从事民营医院经营管理活动；判处陶玉铨有期徒刑二年，缓刑三年，并处罚金人民币十五万元；判处张川有期徒刑一年九个月，缓刑二年六个月，并处罚金人民币十万元；判处高峰有期徒刑一年六个月，缓刑二年，并处罚金人民币八万元；判处顾翠霞有期徒刑一年，缓刑一年六个月，并处罚金人民币五万元。

　　（三）典型意义

本案是医疗机构以小额处方为病人治疗，以大额处方虚增药品金额，骗取医疗保障基金的典型案例。医疗机构应当加强行业自律和自我约束，规范医药服务行为，合理、如实提供医药服务，并如实出具费用单据和相关资料，不得串换药品、诊疗项目。本案被告人金叶等违反规定，以“交100元住院”的宣传方式吸引参加“新农合”的病人住院，采用“大小处方”，虚增药品金额，套取药品差额，数额巨大，其行为已构成诈骗罪，应依法惩处。本案的判处，提醒参保人员切勿贪小利，随意向他人提供医保材料，给不法分子可乘之机；也提醒广大医务工作者操守职业道德，依法依规提供医药服务。