实践中，能够证明医生治疗经过的最重要证据便是病历。根据证据规则中的距离原则和留证原则，谁离证据越近，谁就要对事实承担举证责任;谁越具有留取证据的便利，谁就要对事实承担举证责任。在医患法律关系中，毫无疑问医方在举证上责任要大于患者。

【基本案情】

患者李ＸＸ，男，21岁，系某职业学院在校学生。患者于晚23时许在校内晕倒后被救护车送至区医院门诊急救，门诊以“晕厥原因待查”于凌晨00：19分将患者转入院内一科住院治疗。住院病历中初步诊断结果为：“1、感染性休克、晕厥发作；2、流行性出血热？3、面部皮肤擦伤；4、急性肾功能不全”。下午14时许，患者被转院至市中心医院治疗，当晚22时30分患者死亡。病历中记载死亡原因为：1、感染性休克，心源性休克；2、急性呼吸窘迫综合征（重度）。死亡诊断为：1、心肺复苏术后；2、心肌炎（急性重症型）；3、重症肺炎、呼吸衰竭（II型）；4、感染性休克、心源性休克；5、急性呼吸窘迫综合征（重度）；6、多脏器功能衰竭（循环、呼吸、脑、血液、肾脏）。

患方认为两家医院应对患者死亡的结果承担医疗损害赔偿责任，为此诉至法院要求赔偿90余万元。

【病历真伪之争】

诉讼中，经原告申请，法院委托某鉴定中心对医方诊疗行为是否存在过错进行鉴定，2016年5月4日，该鉴定机构出具《案件不予受理说明函》：经审查送检材料，患方提出医院伪造、篡改或者销毁病历资料问题，依据《司法鉴定程序通则》规定，对案件不予受理。

【一审认为】

本案系医疗损害责任纠纷，在医疗损害侵权责任构成的四要件中，各方当事人对区医院、市中心医院为患者实施了诊疗行为、患者死亡的事实没有争议，确定区医院、市中心医院的诊疗行为是否存在过错、过错与损害结果之间的因果关系成为认定事实和适用法律的重点。

由于患方对区医院的病历原件的真实性提出异议，因此在进行相关医疗过错及因果关系鉴定之前，需要对病历的真实性、原始性进行确认。结合两份鉴定意见书可以看出，区医院的病历确实存在多次修改行为。

区医院虽主张其系对病历正常书写，但这与电子病历中单项存在多次修改记录的鉴定结论相矛盾。区医院主张当时急于抢救病人后补录的病历的理由，无法充分解释多次对电子病历数据修改的合法性和合理性。区医院从时间的连续性推断修改的正当性的主张并无事实依据。区医院亦无其他充分证据证实鉴定结论所显示数次修改行为的正当性，且由于原始数据被覆盖，尚无证据证明修改行为并未改变原始病历的实质内容，仅解释为医生的习惯性保存行为，无事实及法律依据。综上，对于区医院的上述辩解意见，依法不予采信。

由于区医院不能证明其所提供病历原件的真实性和完整性，从而导致进一步的司法鉴定因缺少真实完整的鉴定材料而无法鉴定，最终无法确定区医院对患者的诊疗行为与其死亡之间是否存在因果关系。区医院作为病历的制作方应当对其不能提供原始、真实的病历材料的过错承担不利的法律后果。

因此，区医院应当就损害结果的发生承担全部赔偿责任，判决其赔偿70余万元。

【区医院上诉】

二审判决予以维持。

【电子病历的证据属性如何才能有效？】

自4月1日起，国家卫生计生委、国家中医药管理局印发的《电子病历应用管理规范（试行）》正式实施，这意味着电子病历与纸质病历一样，成为了独立的病历类型，具有同等的法律效力。虽然在民事诉讼中，电子数据已经成为了法定证据种类，但这并不等于在司法实践中我们都通晓审查判断电子病历的证据属性并予以正确使用。

《规范》第8条至第16条，分别从电子病历记录规范、系统身份识别、电子签名认证、时间源（时间戳）、患者身份标识、全程记录留痕等方面作出了具体规定。

可靠的电子签名

可靠的电子签名应当具备以下条件：电子签名人专有；制作数据仅由电子签名人控制；对电子签名的任何改动能够被发现；对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现。所以电子病历数据系统中设置专属于签名人专有的签名，进行身份验证，仅能由其本人使用，且全程留痕，是可以增强其法律可靠性的。

可靠时间源（可靠时间戳问题）

时间源、时间戳是两个不同的概念，常见的时间源有GPS卫星、北斗卫星、IRIG-B码、铷原子钟、CDMA等；时间戳（TSA）是由权威可信的时间戳服务中心签发的具备法律效力的电子凭证，具有较强的证据可信度和证明力。时间源可以变更或修改，并不唯一，如果能够在电子病历中采用可靠时间戳（TSA）+电子认证授权（CA）的双重技术，则可以确保电子数据的可靠性。

患者身份识别

按照《规范》第13条规定，患者的电子病历身份标识应是唯一的，可以有效杜绝病历材料的混杂，确保电子病历的内容均与患者的某次特定诊疗行为有关。

全程记录留痕

《规范》规定的“电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯”，比之前的《电子病历基本规范》（试行）要求更为严格，从保存历次修改痕迹、修改时间和修改人信息扩大到保存历次操作痕迹、操作时间和操作人信息，可大大提高电子病历的真实性和完整性。

可靠性如何确保

目前，我国民事诉讼法及其司法解释中并无关于电子数据类证据真实性审查的具体规定，笔者认为应当着重审查以下内容：

介质情况

法院应当审查电子数据是否移送原始存储介质，在原始存储介质无法封存、不便移动时，有无说明原因；数据是否为电子病历系统自动生成并复制；能否说明介质存放地点、电子数据的来源等内容。

是否具有数字签名、数字证书等特殊标识

根据《规范》的要求，法庭需要重点审查电子病历数据是否符合电子签名要求、有数字认证或专属身份标识等。

是否可以重现。不仅应对电子病历的数据作形式审查，更应当结合实物证据、封存版打印病历、鉴定报告等证据，综合审查电子病历的真实性。有无增加、删除、修改等情形，操作记录是否留痕。

专家辅助人

另外，可以通过专家辅助人协助来认定电子病历的真实性。依据《民事诉讼法》规定，“当事人可申请人民法院通知有专门知识的人出庭，就鉴定人作出的鉴定意见或专业问题提出意见”。在医疗纠纷中，法官也可通过“具有专门知识的人”提供专业性意见，对电子病历的证据属性进行综合认定。

如通过上述证据审查依然无法确定电子病历真伪，则可委托专业的司法鉴定机构对电子病历进行计算机司法鉴定，对计算机内储存介质进行修复还原，从而恢复修改、变造前的原始状态，以确定电子病历的真实性和完整性。

完整性怎样审查

法院在审查电子病历等电子数据证据的完整性时，主要根据保护电子数据完整性的相应方法进行验证。

审查封存、锁定、保全记录

封存锁定电子病历需双方当事人在场，同时复制并封存相同的纸质病历，对锁定和封存过程进行记录。另外，建议将锁定或封存全过程录音录像，以便在庭审中备查。

比对电子病历完整性校验值

数据校验是为了保证数据的完整性，用一种指定的算法对原始数据计算出的一个校验值。接收方用同样的算法计算一次校验值，如果和随数据提供的校验值一样，则数据是完整的。

审查访问及操作日志

电子病历的操作应当全程留痕，法官可以通过电子病历操作日志、记录，结合操作前后的数据内容、形态、方式，判断数据的完整性。

全案证据综合印证

电子病历必然与患者个人情况、其他诊疗记录、检测单据、用药清单等各类证据存在联系，可综合全案证据认定电子病历的真实性和完整性。

如果您有医疗纠纷方便的问题可以咨询律师兄医疗在线律师！【点击进入】北京医疗纠纷律师

【免责声明】：

本网站对转载、分享的内容、陈述、观点判断保持中立，不对所包含内容的真实可靠性或完善性提供任何明示或暗示的保证，仅供读者参考!

【版权声明】：

本文图文转载于网络，版权归原作者所有，仅供学习参考之用，禁止用于商业用途，如涉及作品内容、版权和其他问题，请我们联系删除!