一、基本案情

产妇谢某（女，1986年7月30日生）于2017年2月14日因“停经39+1周，产道流水2+小时”入被告处就诊，完善相关查体检查后，入院诊断为：孕39+1周，G2P1，LOA胎膜早破，巨大儿？。入院后完善相关检查观察待产，于同年2月15日行会阴侧切术，产钳助产下自然分娩一活男婴。

体重5.05kg，阿氏评分5-10分，娩肩困难，经屈大腿旋肩后娩出，宫颈裂伤行宫颈裂伤修补术，产时顺利，羊水Ⅲ度，量中，胎盘自勉，脐带无绕颈，胎盘完整，胎膜残缺，会阴Ⅲ度裂伤，予会阴Ⅲ度裂伤缝合，会阴伤口愈合不良；于同年3月8日因“会阴裂口愈合不良”行会阴裂口二期缝合，术后会阴肿痛，见少许粪便样物流出，考虑肛瘘。

2017年4月2日因复杂性肛瘘行肛瘘切除术+肛门形成术，术后原告安返病房，术后探查见右侧会阴裂开，切口底部见空隙，考虑肛切口愈合不良，直肠产道瘘可能；经院外会诊及院内扩大讨论，建议保持伤口清洁，3个月后进一步检查考虑是否手术及手术方案。

原告拒绝出院并离院，被告予原告自动出院处理。出院诊断：妊娠合并巨大儿、分娩时Ⅲ度会阴裂伤、会阴切口伤口裂开、产伤性宫颈裂伤、单胎活产、直肠产道瘘等；出院医嘱：加强营养、注意休息、有异常情况随诊。原告此次住院治疗261天。

二、患方观点

待产前，被告医务人员没有再行住院部B超评估胎儿体重，也没有为原告量体，而是直接照抄《孕产妇保健记录》中的记录，对胎儿体重评估错误，将5.05Kg错估为不到4.0Kg，并与原告及其家属进行产前沟通，造成原告及其家属无法选择适合的生产方式，违背意愿错误地签署相关知情同意，明显未尽到告知义务。

原告第一产程为16小时，明显产程不顺利，尤其是产前已诊断“巨大儿？”，医嘱为“密切监护下短期试产”，未适时提出转剖，从宫口全开到胎儿窘迫经历了1小时30分，完全有时间，且医方具备转剖条件，但医生没有这么做而是放任事故发展，医方产前产中任何一个环节都能避免事故发生，但最后仍发生肩难产，加之胎方位判断错误且存在产道分娩助产不当等情况，造成新生儿臂丛神经损伤的严重后果。

产后医方对原告进行两次重大手术，存在修复损伤和感染，产道、会阴部III度裂伤缝合后愈合不良，继而造成原告会阴部III度裂伤、产道直肠痰的严重后果。医方的诊疗行为明显违反诊疗规范，不可避免的直接造成原告的医源性损伤。

且医方为掩盖其错误肆意篡改病历，两份同一天但内容不同的病历即病程记录首页记载的内容显然与客观事实不符，关键是医方两次篡改添加建议剖宫产在整套病历资料中均无原告及其家属的任何意见签字。

此外，医方手术安全核查表、手术风险评估表、手术用物清点记录均未有医生及护士签字，明显违反手术安全核查制度等规定，属违规操作，依法应当认定被告对原告的医源性损伤承担全部赔偿责任。

三、医方观点

1、x市医疗纠纷人民调解委员会将原告与原告之子两个关联性极强的医疗行为分别委托不同的鉴定机构进行鉴定，该做法严重影响本案的事实认定，且该份鉴定报告载明其附有x大学第一附属医院人身伤害司法医学鉴定专家咨询意见书1份，但通读该份鉴定报告都未看到该份专家咨询意见书。该份鉴定报告明显违反鉴定程序，依法应当进行重新鉴定。

2、产妇伤残程度是依据“直肠产道瘘，难以修复”进行评定的，然该病症可以通过手术进行治疗，且患者出院时被告多次交代其应当进一步治疗，但原告在出院至今长达三年的时间未积极主动治疗系导致其损害结果的主要原因，并非被告的医疗行为所致，鉴定机构将医方的原因力认定为主要原因力的鉴定依据不足，依法不能作为本案定案依据。

3、对胎儿体重的评估多依赖于临床医生的经验性判断，因为个人身体特征的差异性，故评估胎儿重量很难做到精准的预测，临床上亦允许存在估重的误差。原告在门诊就诊时，被告已告知其“胎膜早破，巨大儿”的风险将其收入产科待产，被告亦向原告提出了剖腹产的临床建议。由此可知，被告的诊疗过程亦是严格按照诊疗规范进行的。

4、此外，产妇在分娩过程中存在许多的不确定因素，亦存在各种并发症的可能。对于妊娠分娩，患者具有充分的知情权和选择权，医方只有详尽地告知患方剖宫产与产道分娩的风险，无法要求孕妇一定要行何种分娩方式，故被告在向原告履行了告知义务后原告仍选择产道试产，表示其已充分知晓并接受了产道分娩带来的风险性。

然该风险是自然分娩所致，并非被告所能预料和避免，更非是被告的医疗行为所致。而且事发后被告高度重视，多次请专家会诊、为患者开通绿色通道，尽被告所能为原告提供一切帮助。

四、鉴定意见

医方对患者实施的诊疗行为存在过错；医方的过错与患者的损害后果存在直接因果关系，为主要原因力；患者为五级伤残，不存在后续治疗费用。患儿罗某右侧臂丛神经损伤，目前仍遗留右上肢活动功能比方障碍；评定为八级伤残；

五、医疗过错分析

对门诊疑是巨大儿情况下，存在未请示上级医师会诊，且医方评估宫内胎儿体重评估为4.0kg，实为5.05kg的过错；患者损害后果是医方因产前对孕产妇宫内体重评估过错，巨大儿经产道试产在产钳助产下分娩造成产妇产道、会阴部Ⅲ度裂伤的损害后果之间存在直接因果关系。

六、庭审意见

被告诊疗过错、责任大小及损伤程度等经鉴定中心予以评定，鉴定程序合法，鉴定结论合理有据，本院予以采信；结合本案案情及鉴定意见，同时考虑医疗科学的局限性，本院酌定被告对原告的损害后果承担75%的赔偿责任。

七、法院判决

二〇二一年八月十八日法院判决，被告x省妇幼保健院赔偿原告谢某各项损失合计736936元。被告x省妇幼保健院赔偿原告罗某各项损失合计319120元。

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